Полис омс что входит – что входит в бесплатное обслуживание, где действует, перечень услуг, покрывает ли стоматологию базовая программа обязательного медицинского страхования

Содержание

Что входит в полис ОМС, а что будет платным? | Актуальные вопросы | Вопрос-Ответ

Полис ОМС позволяет получить бесплатные медицинские услуги. Получить услуги можно в муниципальных и государственных учреждениях после прикрепления независимо от регистрации. Поликлинику можно выбрать по месту фактического проживания (работы, учебы) и поменять один раз в год, написав заявление.

Перечень услуг по ОМС утверждается ежегодно региональной программой здравоохранения. Если по услугам у вас есть вопросы, звоните в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). А в целом в любой ситуации просто звоните в свою страховую и уточняйте, что конкретно будет для вас бесплатно, а за что придется платить. Тут мы расскажем только об общих моментах.

Когда бесплатно?

Минимальный перечень услуг по программе ОМС описан в базовой программе, но регионы могут по своему усмотрению пополнять его. Итак, среди основных услуг, которые положены вам бесплатно:

— первая помощь, которая включает в себя прием врача, диагностику и лечение в поликлинике, дома или в стационаре — это, собственно, самый главный и самый обширный пункт
— вызов скорой
— стоматолог: лечение кариеса, удаление зубов (в зависимости от степени сложности), их чистка

— ведение беременности (в женской консультации)
— ЭКО (в некоторых регионах)
— диспансеризация (раз в 3 года)
— лечение острых заболеваний в стационаре
— плановая вакцинация

А когда платно?

Основное отличие бесплатных услуг по полису ОМС от платных в том, что первые окажут в случае, если ваша жизнь под угрозой. А вторые — если эти услуги нужно сделать не по необходимости, а по вашему желанию. То есть случаи могут быть следующими:

— когда вы обратились к врачу без медицинских к тому показаний, без направления и признаков болезни
— вам нужно провести исследования и сдать определенные анализы по личной инициативе
— хотите лечиться анонимно
— хотите отправиться в санаторий (не касается пенсионеров и больных детей)
— хотите сделать прививку, а она не входит в госпрограмму
— хотите поставить имплант, коронку, брекеты

— вам нужен косметолог 
— или психолог
— отдельная палата в стационаре, особый уход
— вам нужны бесплатные лекарства вне стационара.

Бесплатные анализы по полису ОМС в 2019 году

Я юрист и не люблю переплачивать за анализы.

Алексей Каблучков

сдает анализы бесплатно

Моя жена, врач районной больницы, говорит, что в большинстве случаев их можно сдать бесплатно. Я разобрался в вопросе.

Теоретически все просто: каждый гражданин России имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Иди в поликлинику, получай направление и сдавай анализы. На практике все не так: в лаборатории может не быть реагентов, анализ делают за дополнительную плату, а иногородних не принимают.

В этот момент велик соблазн плюнуть и пойти в частную лабораторию, где вам сделают любые анализы за ваши деньги. Но не торопитесь: дело в том, что вы за анализы уже заплатили своими страховыми взносами. В большинстве ситуаций анализы вам должны делать бесплатно, а проблемы с реагентами — это не ваши проблемы.

Ну и что? 15.05.19

Как пройти бесплатную диспансеризацию в 2019 году

Памятка: ваши права

Вы имеете право получать медицинскую помощь по базовой и территориальной программам медицинского страхования.

Анализы входят в медицинскую помощь.

Вы имеете право получать полную и достоверную информацию обо всех медицинских услугах, которые вы получаете, в том числе о платных и бесплатных вариантах лечения.

Если у клиники нет технической возможности оказать вам полагающуюся по закону помощь, она должна направить вас в другое лечебное учреждение, где эта возможность есть. Все это по-прежнему бесплатно.

Если ваши права нарушены, вы имеете право пожаловаться в страховую компанию и оспорить решение врача или клиники.

Все телодвижения должны быть документально подтверждены.

Основные документы, которые защищают ваши права: заявления о прикреплении к поликлинике, о компенсации платных услуг, о предоставлении копий документов, о предоставлении выписки из медицинских документов, жалобы в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.

Вкратце: как сдать анализы по ОМС

  1. Получить полис ОМС в страховой медицинской компании. Без него не получится сдать анализы и вообще лечиться бесплатно — только по скорой.
  2. Прикрепиться к поликлинике.
  3. Прийти на прием к врачу и взять направление на анализ.
  4. Если говорят, что анализы платные, позвонить в свою страховую и уточнить, должны ли их делать по ОМС. Если да, то попросить страховщиков помочь вам пройти исследование бесплатно.
  5. Если страховая не помогла, написать жалобу главврачу. Направить ее почтой или отнести в приемную в двух экземплярах и зарегистрировать там: один экземпляр с отметкой секретаря забрать.
  6. Если не помог и главврач, жаловаться письменно в Росздравнадзор, ФОМС и страховую компанию.

Прикрепиться к поликлинике

Все граждане России застрахованы в фонде ОМС. В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС, а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги. Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительныФормы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.

Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно взять паспорт, полис ОМС, СНИЛС и копии трех этих документов и заполнить в регистратуре заявление на имя главврача. Еще можно подать электронную заявку на прикрепление через госуслуги — в Москве мою заявку рассмотрели за сутки. Если в клинике отказываются принимать заявление, жалуйтесь в Росздравнадзор.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Как устроен полис ОМС

Полис ОМС в телефоне

Чтобы оказать вам помощь по страховке, поликлиника должна знать его номер. Физически предъявлять его необязательно, достаточно иметь фотографию в телефоне.

Если у вас нет реквизитов полиса ОМС, позвоните в страховую компанию, которая выдала полис. Если не помните название страховой, посмотрите в интернете номер территориального фонда ОМС, в котором вам выдали полис, и уточняйте там.

Медицинская помощь в другом регионе

Если пациент с московским полисом ОМС обратится в поликлинику в Сочи, он сможет получить помощь только в размере, который предусматривает так называемая базовая программа.

Базовая программа — это перечень бесплатных медицинских услуг, который действует на территории всей страны.

ст. 35 закона об ОМС

Регионы утверждают дополнительные перечни бесплатных услуг — они называются территориальными программами. Их можно получить, только если ваш полис ОМС выдал регион, принявший программу.

Например, москвич Владимир временно жил и работал в Челябинске. Ему потребовалось сделать пробу Манту. Этот анализ предусмотрен территориальной программой Челябинской области, но его нет в базовой. В связи с этим в больнице Владимиру отказались делать этот анализ. Устно пояснили, что в 2016 году больницу оштрафовал территориальный фонд за то, что Манту сделали бесплатно пациенту с полисом из другого региона. Это законно.

Если вы планируете надолго поехать в другой регион, заранее переоформляйте полис ОМС. Заменить страховую организацию можно один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября.

п. 3 ч. 1 ст. 16 закона об ОМС

Некоторые медучреждения утверждают, что работают только с определенными страховыми организациями. Это незаконно: полис ОМС — единый по всей стране. Если отказывают в обслуживании, звоните в вашу страховую компанию и просите соединить с отделом защиты прав граждан. Телефон страховой компании указан на обороте вашего полиса ОМС. Вообще в любой непонятной ситуации с ОМС звоните в страховую.

Телефон страховой указан на обратной стороне полиса ОМСТелефон страховой указан на обратной стороне полиса ОМС

Выучите фразу: пациент по закону имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории страны. Это написано в ч. 1 ст. 16 закона об обязательном медицинском страховании.

Если надо сдать анализы в другом регионе

Бывает так, что подтвержденного заболевания нет, но анализы сдать нужно. Например для участия в соревнованиях.

По закону вы можете это сделать: ст. 3 закона об ОМС сообщает, что страховой случай — это не только заболевание, но и профилактические мероприятия. Анализы как раз нужны, чтобы определить, есть болезнь или нет. Поэтому настаивайте на необходимости получить объективные данные, а не субъективную оценку вашего здоровья врачом или работником регистратуры. Ссылайтесь на закон.

Если в региональном медучреждении, куда вы пришли за анализами, нет технической возможности провести исследование, врач должен дать вам направление на обследование в другом лечебном учреждении, участвующем в системе ОМС в этом регионе.

Телефон страховой указан на обратной стороне полиса ОМС

Как лечить зубы в частной клинике бесплатно

При этом пациент может бесплатно сдать анализ и в частной клинике, участвующей в системе ОМС. Перечень коммерческих лечебных учреждений, оказывающих бесплатные медицинские услуги, можно узнать в территориальном фонде или на сайте ФОМС: ч. 1 ст. 15 закона об ОМС.

Существует ли список бесплатных анализов

В законодательстве нет конкретного перечня бесплатных анализов. Иногда и сами врачи не знают, бесплатный анализ или платный.

Например, в перечень базовой программы включено заболевание эндокринной системы — сахарный диабет. Это значит, что по направлению эндокринолога пациенту должны бесплатно сделать анализ крови на уровень сахара. Скорее всего, с этим анализом у пациента не будет проблем.

Но если по результатам анализа установят проблему, пациенту придется искать причину заболевания и сдавать для этого другие анализы, например гормоны. Не у каждой больницы есть оборудование, позволяющее сделать такой анализ. Врач может отправить пациента в частную лабораторию.

Но есть список анализов, которые бесплатно назначают по ОМС без проблем. Врачи сами заинтересованы в их проведении, потому что они входят в диспансеризацию:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Сахар в крови.
  4. Биохимический анализ крови.
  5. ЭКГ.
  6. Флюорография.
  7. Маммография.
  8. УЗИ.

На самом деле алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС простой. Что проверить:

  1. Входит ли заболевание в утвержденную правительством базовую программу бесплатной медицинской помощи. Базовая — значит действующая по всей стране. Если заболевание в базовой программе не указано, проверьте, нет ли его в территориальной программе вашего региона.
  2. Если вы нашли заболевание в базовой или территориальной программе, проверьте, указан ли нужный вам анализ в стандарте медицинской помощи по этой болезни.

Что такое стандарт медицинской помощи

Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам.

Если нужный вам анализ есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения (базовую или территориальную), то этот анализ вам должны сделать бесплатно.

Здоровье — самый ценный актив

Узнайте, как бесплатно вылечить зубы, вернуть часть денег за брекеты и защититься от хамства врачей

У Ольги только подозрение на цистит, поэтому ей надо смотреть первый раздел стандарта — «Мероприятия для диагностики заболевания». В нем указано, что общий анализ крови и анализ мочи предоставляют бесплатно всем пациентам — напротив этих анализов в столбце «частота предоставления» стоит единица. Чем ближе число к единице, тем большему количеству пациентов врач назначит анализ. То, что делается по решению врача, отмечено цифрой меньше единицы. Биохимия крови для диагностики этого заболевания делается только по усмотрению врача.

1 — анализ делают всем, 0,2 — анализ делают по назначению врача1 — анализ делают всем, 0,2 — анализ делают по назначению врача

Допустим, у Ольги уже выявлен цистит. Тогда ей надо обратиться к разделу 2 этого же стандарта. Согласно этому разделу всем пациентам дополнительно делают два анализа: микробиологическое исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам.

Если у вас нет времени и желания разбираться в медицинских стандартах, позвоните в страховую компанию, которая выдала вам полис ОМС. Уточните, оплачивается ли по вашему полису нужный вам анализ.

Обязательные бесплатные анализы при остром циститеОбязательные бесплатные анализы при остром цистите

Не соглашайтесь на платные услуги

Иногда врач в бесплатной клинике дает пациенту направление на платные анализы. Если оплата при этом происходит не через кассу и если с вами не заключают договор — это обман. По правилам предоставления платных медицинских услуг с пациентом обязательно должны заключить письменный договор.

п. 16 постановления Правительства РФ № 1006

Если договора нет, значит, медицинский работник кладет ваши деньги к себе в карман. Для вас это лишние траты. К тому же, если нет договора, то и претензию вы предъявить никому не можете.

Чаще встречается другой вариант: навязывание платной услуги вместо бесплатной. Вроде все как положено: с вами заключают договор. Но в нем есть важный пункт о том, что от бесплатной услуги вы отказываетесь.

Вот пример такого договора — смотрите пункты 8.1 и 8.2:

Тут написано, что пациент отказывается от бесплатных услугТут написано, что пациент отказывается от бесплатных услуг

Есть еще один вид нарушения: иногда врач направляет пациента в конкретную коммерческую клинику, а сам получает процент от оплаты. Это незаконно: вы можете выбрать более дешевый медицинский центр самостоятельно. Никакая частная клиника не откажется делать анализ из-за того, что направление выписано на незнакомом бланке.

Как получить копию анализов

В нашей стране нет единой базы анализов. Сейчас полученные результаты вклеивают в амбулаторную карту, а ее хранят в регистратуре поликлиники. Это неудобно, потому что иногда анализы приходится сдавать повторно.

Чтобы не сдавать по несколько раз одну и ту же флюорографию, можно запросить в регистратуре копии анализов. Для этого надо написать заявление о предоставлении копий медицинских документов, сделать копию, оригинал отдать в регистратуру, а на копии попросить поставить штемпель о принятии. Если регистратура отказывается ставить штемпель — отправляйте заявление заказным письмом с уведомлением о вручении.

Если точное название документа неизвестно, запросите выписку, содержащую интересующие вас сведения. Например, вот так: «Прошу предоставить выписку из медицинских документов, содержащих сведения о состоянии моей пищеварительной системы, включая результаты произведенных анализов и осмотров».

Заявление-запрос о предоставлении копий анализовЗаявление-запрос о предоставлении копий анализов

Если нужно ознакомиться с медицинской документацией

Иногда необходимо получить копию медицинского документа, но какого и о чем именно — пациент не знает. Звучит смешно, но так бывает. К примеру, мой знакомый проходил обследование у гастроэнтеролога и сдал много разных анализов. Через три месяца он решил проверить диагноз в частной клинике, но не смог рассказать врачу, какие конкретно анализы он сдавал.

В такой ситуации можно подать в больницу или поликлинику заявление с просьбой ознакомиться с медицинской документацией. Алгоритм подачи заявления такой же, как и для получения копий анализов. Только надо сразу же уточнить у регистратуры, когда вам можно будет ознакомиться с нужными документами. У медучреждений обычно есть «журнал предварительной записи посещений помещения для ознакомления с медицинской документацией». Ваше время посещения должно быть зафиксировано в этом журнале.

По закону, посмотреть интересующие вас документы можно только в помещении медучреждения. Домой анализы не отдадут, поэтому фотографируйте все, что может вам пригодиться.

Запомнить

  1. Прямо сейчас сфотографируйте свой полис ОМС на мобильный телефон. Так у вас всегда будут с собой реквизиты полиса и номер страховой компании.
  2. Если в клинике вас принимать отказываются, звоните в страховую компанию. А если не помогло — в территориальный фонд ОМС. Страховая надзирает за больницами, а фонд — за страховыми. Телефон страховой есть на полисе ОМС, а телефон территориального фонда — в интернете.
  3. Чтобы избежать споров, лучше прикрепиться к поликлинике, в которой вам удобнее всего будет проходить плановые анализы.
  4. Если делаете платные анализы, требуйте договор и документ об оплате.
  5. Где делать платные анализы, решает пациент, а не врач.
  6. Если вам навязали платные анализы, которые можно сдать бесплатно, обратитесь с жалобой в страховую компанию. Чтобы компенсировать расходы, сохраните кассовый чек, договор и направление на эти анализы.
  7. Пациент имеет право ознакомиться со всеми документами о состоянии своего здоровья, но на территории лечебного учреждения.

7 фактов о возможностях полиса ОМС

Каждый гражданин нашей страны имеет право лечиться бесплатно по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Такой документ есть практически у всех. Но как показывает практика, некоторые из нас недооценивают те возможности, которые он даёт. А всё потому, что мы просто о них не знаем.

Полис ОМС покрывает стоматологию и ЭКО

Многие думают, что по полису ОМС можно лечить только простые заболевания, а за более сложные, такие как лечение зубов или онкологии, равно как и за прохождение высокотехнологичных процедур МРТ и ЭКО, нужно платить. Это заблуждение.

Список медицинской помощи, которая оказывается бесплатно, очень большой — более 3,5 тысячи позиций. Более того, перечень может отличаться от региона к региону. Но необходимости его запоминать нет — достаточно знать номер телефона страховой медицинской компании, которая выдавала полис. Любые вопросы нужно направлять туда, самый быстрый способ — позвонить по телефону горячей линии.

Полис стоит возить с собой

Полис ОМС действует на всей территории РФ, а не только в отдельно взятом регионе. Поэтому обязательно берите его с собой, путешествуя по России. В поездках может случиться всё что угодно — травмы, отравление, обострение хронических заболеваний, и если полис будет при вас, вы всегда сможете обратиться в поликлинику и бесплатно получить помощь врача.

Кстати, бывает, что какая-то медицинская услуга в вашем регионе не включена в программу ОМС, а в другом — включена. Этим можно воспользоваться и поехать лечиться в другой город. Но, например, для получения бесплатной медуслуги по ОМС в Москве иногородним гражданам сначала нужно обратиться с полисом в свою страховую медицинскую компанию. Причём если у человека полис старого образца, ему нужно будет оформить новый полис ОМС. Такой порядок действует во всех случаях, когда застрахованный проживает в одном регионе, а за медицинской помощью планирует обращаться в другой. После перерегистрации полиса ОМС он вправе прикрепиться к поликлинике по месту фактического пребывания и посетить нужного специалиста. А уже на основании рекомендаций врача будет выдано направление на получение необходимой медицинской помощи.

По нему можно лечиться в частной клинике

По полисам ОМС можно лечиться не только в государственных клиниках, но и в частных, которые аккредитованы в системе ОМС. Узнать, работает то или иное медицинское учреждение в этой системе, можно, позвонив в его регистратуру или в вашу страховую медицинскую компанию. Реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, также размещён на сайте Территориального фонда ОМС вашего региона.

https://www.sravni.ru/text/2018/6/7/10-veshhej-kotorye-nuzhno-znat-pered-pokupkoj-polisa-dms/

Но иногда за услуги всё же нужно платить

Медицинские услуги по полисам ОМС оказываются бесплатно. Плата может взиматься лишь в случаях, которые, как правило, зависят от дополнительных потребностей пациента. К примеру, он хочет для стационарного лечения выбрать конкретную клинику или врача. Дело в том, что по полисам ОМС распределение осуществляется в зависимости от нагрузки лечебного учреждения или медработника, поэтому если вы хотите выбрать — за это, возможно, потребуется заплатить. Также деньги взимаются, если пациент хочет попасть на приём к «корифею» медицины, получить отдельную палату или специальный уход.

Запомните: если вам в поликлинике — это может быть частное или государственное учреждение, которое аккредитовано в системе ОМС, — отказывают в медицинской помощи, предлагают за неё заплатить, её приходится, на ваш взгляд, долго ждать или вам кажется, что она была оказана некачественно, необходимо звонить в вашу страховую медицинскую компанию. Она обязана принять и рассмотреть ваш вопрос.

Можно менять страховщика

Качество решения ваших вопросов зависит от страховой медицинской компании, которая вас обслуживает. Если услуги страховщика вас не устраивают, его можно поменять. Страховую меняют на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Такое право у нас есть один раз в год — до 1 ноября. Если подать заявление позже этой даты, то новая страховая компания примет вас на обслуживание только с 1 января следующего года.

Для смены страховщика нужно выбрать компанию и обратиться в её ближайший офис, при себе нужно иметь паспорт и СНИЛС. Либо можно отправить заявку через официальный сайт страховщика, и с вами свяжется его представитель.

По данным официального сайта ФФОМС (Федерального фонда обязательного медицинского страхования), на территории РФ к работе в системе ОМС допущены 43 страховые медицинские организации, из которых в Москве работают 9.

Иногда нужно менять полис ОМС

Полис ОМС необходимо поменять при изменении персональных данных, если вы обнаружили неточность в документе, при его порче или утере. Ещё вы можете поменять полис старого образца на новый. Полисы старого образца, которые выдавались до мая 2011 года, продолжают действовать безо всяких ограничений. Для получения нового полиса необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию с соответствующим заявлением.

Если вы очень давно не пользовались полисом ОМС, прежде чем направляться к врачу, проверьте на всякий случай, действует ли он. Это можно сделать на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. Если выяснится, что полис не действует, нужно выбрать страховую медицинскую компанию и обратиться в её офис с паспортом и СНИЛС. В этот же день вам выдадут временное свидетельство, а через месяц будет готов постоянный полис. По временному свидетельству вы сможете получать те же медуслуги, что и по постоянному.

Экстренная помощь положена всем

Очень важно знать: когда существует угроза жизни и здоровью пациента — экстренная помощь в нашей стране оказывается абсолютно всем, независимо от того, есть у вас полис ОМС или нет. Причём как при поступлении пациента в медицинскую организацию, так и при вызове скорой помощи.

https://www.sravni.ru/text/2018/7/31/7-finansovykh-faktov-kotorye-vy-ne-znali-pro-beremennost/

Автор: Елена Белоусенко, генеральный директор ВТБ Медицинское страхование, иллюстрация — Ламия Аль Дари

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой медицинский полис (полис) обязательного медицинского страхования (ОМС) — документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования.

Узнать как получить полис ВТБ Медицинское страхование, какие необходимы документы, есть ли сроки ожидания полиса вы можете на нашем сайте в разделе «Как получить полис ОМС» или заполнить анкету.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования, производит страховая медицинская организация, выдавшая полис.

Застрахованное лицо по обязательному медицинскому страхованию вправе иметь только один полис.

Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией гражданину бесплатно.

Получить полис гражданин может лично или через своего представителя.

Полис находится на руках у застрахованного лица, который должен предъявлять его при обращении за медицинской помощью.

Полис единого образца выдается без ограничения срока действия:

Полис единого образца с ограниченным сроком действия будет выдаваться:

  • иностранным гражданам — постоянно проживающим на территории РФ;
  • лицам без гражданства — постоянно проживающим на территории РФ;
  • беженцам;
  • временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства.

Страховой полис подлежит обязательному переоформлению при:

  • изменении фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения;
  • установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Застрахованный гражданин получает дубликат полиса при:

  • ветхости и непригодности полиса;
  • утрате ранее выданного полиса.

Полис ОМС действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Полис ОМС ВТБ Медицинское страхование гарантирует реализацию прав застрахованных на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а в случае оказания некачественных медицинских услуг – защиту ваших законных интересов.

Поcледнее изменение: 22.11.2019 12:50

Что такое ОМС: обязательное медицинское страхование 2018

  • Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

  • Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

  • Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

  • Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

  • Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

  • Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

  • Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

  • Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

  • Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

  • Что такое полис ОМС, зачем он нужен и какие услуги можно по нему получить?

    Медицина в России давно перешла из разряда бесплатной в разряд страховых. Это значит, что для получения любого вида помощи в медицинских учреждениях человеку необходимо страховое свидетельство. С ним можно получить ограниченный список услуг бесплатно.

    Государство установило перечень гарантированных услуг, которые может получить гражданин или любой житель страны, не опустошая свой кошелек. Однако для этого ему потребуется специальный полис – ОМС. 

    Что такое полис ОМС

    образец полиса ОМС

    Образец полиса ОМС

    Бесплатная консультация юриста по телефону

    Задать вопрос юристу

    По Москве и Московской области

    Санкт-Петербург и область

    Федеральный номер

    ОМС (расшифровывается как «обязательное медицинское страхование») – это страховое свидетельство, по которому государство предоставляет гражданам и проживающим на территории РФ иностранцам бесплатную медицинскую помощь, поддержку, консультирование и лечение. Средства при этом списываются либо с федерального бюджета (если держатель полиса безработный), либо со специальных страховых накоплений держателя, которые вычисляются ежемесячно с заработной платы.

    Сам полис оформляется бесплатно для всех категорий граждан. Он дает гарантию того, что человек-держатель на всей территории страны не останется без внимания врачей, если заболел. Однако услуги по этому свидетельству ограничены.

    Зачем нужен полис ОМС

    По ОМС временно пребывающие граждане и просто граждане России могут получать бесплатную медицинскую помощь в медицинских учреждениях. Без полиса на медпомощь можно рассчитывать только, если ситуация экстренная или непосредственно угрожает вашей жизни. Все остальные виды лечения, осмотры и назначения являются бесплатными только для держателей полиса обязательного страхования.

    В перечень услуг входит первичная помощь, амбулаторное лечение и госпитализация.

    Какие услуги можно получить по полису ОМС

    Стоит отметить, что полный перечень услуг по свидетельству ОМС един для всех регионов, однако могут быть различия в том, как именно медицинское учреждение организовывает работу с пациентами.

    Базовая помощь, предоставляемая по полису бесплатно, включает следующие типы и формы медицинских услуг:

    • Неотложка. За вызов скорой платить точно ничего не нужно будет – экстренная помощь предоставляется всем пребывающим (временно и постоянно) на территории всей страны. Если у вас нет этого документа и случилась какая-нибудь критическая ситуация, ее все равно предоставят.
    • Госпитализация. Проводится бесплатно, если человек отравился, получил серьезную травму или страдает от хронической патологии (обострение).
    • Прием у врачей-специалистов – все виды амбулаторных манипуляций, кроме особо сложных. Рассчитывать можно на диагностику болезни, плановые и внеплановые осмотры, процедуры и составление плана лечения, однако, медикаменты придется приобретать за свой счет.
    • Просвещение – консультации, семинары и т.д., способные повысить медицинскую грамотность населения и предотвратить развитие серьезных патологий.
    • Инновационные способы лечения – доступно лишь в некоторых регионах в рамках тестовых программ лечения.
    • Хирургические операции разных уровней сложности.
    • Обеспечение хронических больных медикаментами.
    • Все виды лечения для работников вредного производства.
    • Все виды помощи беременным и новорожденным малышам.

    Полный перечень можно узнать обратившись в страховую компанию. В большинстве случаев ОМС хватает, чтобы полностью обезопасить себя и получить необходимую консультацию у врача или лечение.

    Список методов лечения, которые включены в программу ОМС, ежегодно претерпевает корректировки, поэтому стоит вовремя уточнять, доступна ли конкретная процедура. Сделать это можно либо у своего лечащего врача, либо в страховой.